Trop de silence, de honte encore autour du prolapsus, ce qu’on appelle familièrement la descente d’organes, fréquente après la ménopause. Pourtant, médicaments,sont efficaces. Le point avec le docteur Alain Tamborini , gynécologue, et le docteur Jean-Luc Mergui, chirurgien gynécologique, en charge du département de colposcopie de l’hôpital de la Salpêtrière.
Le Prolapsus : qu’est-ce que c’est ?
Les prolapsus sont dus à une défaillance du système de soutènement des organes génitaux, de la vessie et du rectum. « La descente de vessie, la plus fréquente, s’appelle une cystocèle ; la descente de l’utérus, une hystérocèle et la descente de rectum, une rectocèle », précise le docteur Alain Tamborini. Les incontinences urinaires accompagnent souvent les prolapsus, et touchent environ un quart des femmes de plus de cinquante ans, ayant accouché par voie basse. Si le prolapsus est important, il faut avoir recours à la chirurgie. « Celle-ci sera différente selon que le prolapsus s’accompagne ou non d’incontinence urinaire », souligne le docteur Jean-Luc Mergui. D’où l’importance d’un bilan préopératoire qui vérifie l’importance du prolapsus et l’existence ou pas d’une incontinence.
Prolapsus : Des causes connues
Normalement, vessie, rectum et appareils génitaux sont soutenus par ligaments et muscles, ce qu’on appelle le périnée ou le plancher pelvien. Les organes présents dans le petit bassin féminin sont maintenus grâce à cet ensemble de muscles et de ligaments qui constituent le plancher pelvien, sorte de hamac sur lequel reposent la vessie, l’utérus et le rectum. Si ce plancher se relâche les organes ne sont plus maintenus à leur place, ils descendent, c’est le prolapsus. Un ou plusieurs accouchements, d’autant plus s’il s’agit d’accouchements laborieux, de gros enfants dont l’expulsion est longue et difficile ou ayant nécessité l’application de forceps, en sont largement la cause. Il n’y a pas de composante héréditaire, LE facteur de risque ce sont les accouchements. Nous ne sommes pas égales devant le problème. Certaines n’auront jamais de soucis après quatre accouchements, d’autres en pâtiront dès le premier.
Les trois étages possibles du prolapsus
Le prolapsus peut concerner isolément ou en association les trois organes. La paroi antérieure du vagin se déroule sous la vessie et celle-ci descend. Dans d’autres cas moins fréquents c’est la paroi vaginale postérieure et cette fois-ci le rectum qui descend. Parfois encore, c’est L’utérus qui descend et son col peut aussi, dans les cas évolués, apparaître à la vulve. Dans les cas les plus graves, ces organes sortent en partie du corps. « Vessie, utérus et rectum peuvent faire saillie à des degrés divers dans le vagin ou même au-delà de la vulve si le prolapsus est extériorisé», explique le docteur Mergui. Si le rectum bascule dans la cavité vaginale c’est elle qui peut s’extérioriser. Si la vessie bascule, alors que l’urètre ne bouge pas, la vessie, bloquée, ne peut plus se vider. Gonflée d’urine comme un ballon, elle ne l’évacue plus. Autant de problèmes et de symptômes qui orientent vers une intervention. « Il faut tenir compte de ces trois étages possibles qui entraînent le prolapsus : à l’avant la vessie, centralement l’utérus, en arrière le rectum », résume le docteur Mergui.
Des troubles de plus en plus gênants à cause du Prolapsus
Le plancher pelvien déjà détérioré par les antécédents obstétricaux, « arrive tant bien que mal à assumer son rôle jusqu’à la ménopause », observe le docteur Tamborini. Au-delà la chute d’hormones notamment les œstrogènes, qui jouent un rôle important dans l’élasticité des tissus, favorise aussi la survenue du prolapsus. Les systèmes de soutènement deviennent moins trophiques et fléchissent. Le prolapsus finit par être fatigant, il en découle une gêne à la marche, une pesanteur, une réelle douleur. On a l’impression d’avoir une « boule » dans le vagin. Cette boule n’est pas imaginaire. Assise, en poussant légèrement, on peut parfois la sentir avec les doigts affleurer l’orifice de la vulve.
Prolapsus : Les traitements médicamenteux
Les traitements médicamenteux utilisent des substances qui agissent sur le sphincter urétral ou sur l’instabilité de la vessie. Les thérapeutiques hormonales de la ménopause peuvent restaurer une certaine trophicité et une tonicité des tissus, ce qui améliore le soutènement des organes du petit bassin.
Certains troubles de la continence urinaire accompagnent ou non un prolapsus
Le prolapsus s’accompagne parfois, mais pas toujours (si bien qu’il peut aussi masquer) des symptômes urinaires latents de trou hies de la continence urinaire. Le gynécologue distinguera trois grands types :
d’incontinence : celles qui surviennent exclusivement à l’effort, celles qui en sont indépendantes et celles qui combinent les deux. L’incontinence urinaire d’effort se traduit par une perte d’urines, involontaire, toujours contemporaine d’un effort (saut, course, rire, toux, mouvement brusque). Elle ne survient pas parce qu’on a un fort besoin d’uriner, mais à cause de la faiblesse du soutènement. La fuite se répète plus ou moins fréquemment. On finit par porter une protection permanente. L’incontinence d’effort peut être due à un défaut de transmission des pressions entre la vessie et l’urètre, « provenant d’une détérioration de la statique du petit bassin ou d’une insuffisance du sphincter urétral ou encore de la combinaison des deux causes », spécifie le docteur Tamborini.
La chirurgie actuelle : la promontofixation cœlioscopique
Lorsque les ligaments sont trop étirés, il faut laisser la place à la chirurgie. Selon le stade du prolapsus, l’âge de la patiente, son activité sexuelle et ses problèmes urinaires, plusieurs types d’opérations sont possibles. Examen gynécologique et bilan urodynamique vont déterminer laquelle choisir. « L ‘intervention la plus répandue aujourd’hui est la promontofixation par cœlioscopie. Elle donne d’excellents résultats », considère le docteur Mergui. Le chirurgien saisit le col de l’utérus auquel il fixe une bandelette, sorte de nylon, inerte, compatible avec le corps humain. Il tire sur l’ensemble pour remonter suffisamment la vessie trop descendue, et le rattache alors aux ligaments pré-vertébraux. La jonction entre sacrum et vertèbres sacrées forme en effet un promontoire sur lequel on va fixer les bandelettes, d’où le nom de l’intervention : « promontofixation ». Cette interposition peut se faire à l’arrière pour le rectum.
L’intervention se pratique par cœlioscopie
Presque toujours pratiquée, la cœlioscopie permet donc de réaliser une suspension du vagin par attachement de prothèse au rachis lombo-sacré, cela à l’aide de deux petits orifices au niveau de l’abdomen (par vidéo assistance). Elle évite d’ouvrir le ventre, raccourcit le temps de l’intervention, le séjour hospitalier est réduit à un jour ou deux, la douleur postopératoire en sera diminuée. Il faut néanmoins compter un mois de convalescence, et surtout ne rien soulever de lourd dans cet intervalle. Le jeu en vaut la chandelle, évidemment. On sera tranquille et pour longtemps!
Avant la chirurgie : toujours explorer l’état du sphincter
Indispensable avant de pratiquer la promontofixation : s’assurer qu’il n’existe pas d’incontinence urinaire associée au prolapsus. Donc il faut auparavant explorer l’état du sphincter et de l’urètre, car toute modification de l’emplacement de la vessie – qu’on va remonter – peut entrainer une incontinence si le sphincter de l’urètre est déjà affaibli. « Avant toute chirurgie, je commence par explorer le tonus du périnée et souvent conseille une rééducation périnéale, afin que la patiente arrive au bloc avec un plancher pelvien en bon état. Et parfois, si le prolapsus n’est pas trop important, la rééducation peut même éviter l’intervention», souligne le docteur Mergui. L’intervention sur un urètre trop mobile, peut provoquer une incontinence qui n’existait pas. On imagine la désolation de la patiente qui croit que l’opération a échoué !
La voie vaginale quand on ne peuf pas opérer
Quant à l’intervention par voie naturelle, vaginale, elle permet de remonter la vessie par le vagin. Mais son efficacité est parfois de plus courte durée. On la réserve le plus souvent aux sujets fragiles, plus âgés, en mauvais état général, pour lesquels l’intervention cœlioscopique (ou a fortiori chirurgicale) n’est pas conseillée. On peut aussi mettre en place dans le vagin, un pessaire, sorte d’anneau épais et rigide en caoutchouc ou silicone qui empêche mécaniquement l’utérus de descendre. S’il en existe de différentes tailles s’adaptant à l’anatomie de chacune, une vie sexuelle devient plus difficile. Aussi le pessaire est-il réservé aux femmes plutôt très âgées.